Ce este nou în tratamentul aritmiilor frecvente?

Noile rezultate ale studiilor clinice prezentate la Congresul din martie al Asociației Europene a Ritmului Cardiac din Lisabona sunt comentate de Dr. Michał M. Farkowski de la Institutul de Cardiologie din Varșovia, membru al Consiliului SRS PTK și al Comitetului de inițiative științifice EHRA.

Congresul EHRA 2019 din acest an de la Lisabona a lăsat numeroase rapoarte științifice interesante care au șanse reale să schimbe permanent practica clinică în tratamentul aritmiilor cardiace. Rapoartele prezentate includ două studii clinice randomizate, prezentate ca parte a prestigioasei sesiuni de testare tardivă privind cardioversia fibrilației atriale paroxistice și, respectiv, a FA (AF). Ambele subiecte sunt importante și practice: se referă la o problemă clinică comună - cardioversia AF este una dintre cele mai frecvent efectuate proceduri cardiologice. Rapoartele pot determina comunitatea clinicienilor și oamenilor de știință să reflecteze asupra managementului pacienților care suferă de fibrilație atrială - o aritmie care, potrivit ultimelor estimări, afectează până la 10% din persoanele cu vârsta peste 75 de ani.

• Un pacient cu un atac de fibrilație atrială care durează mai puțin de 48 de ore trebuie să fie supus imediat unui test de cardioversie?

Această întrebare a fost adresată de cercetătorii din Olanda atunci când pregăteau și conduceau studiul RACE 7 ACWAS. Acesta a fost un studiu clinic randomizat, multicentric, în care pacienții cu un prim sau ulterior atac de fibrilație atrială au fost înrolați în absența unui istoric de ischemie recentă sau episoade de FA persistentă.

Pacienții din grupul de studiu au fost calificați pentru o vizită ambulatorie planificată timpurie, în timpul căreia s-a luat o posibilă decizie de a amâna cardioversia. Pe o bază ad hoc, medicamentele au fost utilizate pentru a controla frecvența ventriculilor.

Grupul de control a fost tratat în conformitate cu standardul local: sa utilizat cardioversia farmacologică sau electrică. Rezultatele studiului au fost fără echivoc: în cursul lunii de urmărire, procentul pacienților cu ritm sinusal a fost același, iar calitatea vieții pacienților din ambele grupuri nu a diferit semnificativ. Important, cardioversia spontană a apărut în decurs de 48 de ore la aproape 70% dintre pacienții din grupul de studiu. Șederea pacientului în camera de urgență a fost redusă cu 25%.

De ce este un studiu important nu trebuie explicat nimănui care a petrecut cel puțin un timp în camera de urgență sau în secția de urgență a spitalului (IP / SOR). Practic nu există gardă fără pacienți cu un atac recent de FA, iar gestionarea standard într-o astfel de situație este un studiu rapid de cardioversie farmacologică sau electrică. Se pare că, în marea majoritate a cazurilor, o astfel de criză poate dispărea spontan în 48 de ore, fără a fi nevoie de medicamente antiaritmice sau de cardioversie electrică. Acest lucru reduce volumul de muncă și resursele și reduce riscul de complicații asociate cu cardioversia precoce a FA.

• Cum se leagă acest lucru de realitatea poloneză?

Datorită organizării sistemului de îngrijire a sănătății și a timpului de așteptare pentru o întâlnire cardiologă ambulatorie, posibilitatea unei cardioversii parțiale chiar și la pacienții cu FA acută cu IP / DE rămâne o provocare. Cu toate acestea, medicii care tratează pacienții cu fibrilație atrială paroxistică au primit un argument bine documentat: există o șansă foarte mare de reapariție spontană a ritmului sinusal în decurs de 48 de ore, fără a fi nevoie să riscați inconvenientul cardioversiei urgente în IP / HED.

• Când este indicată cardioversia: ar trebui pacienții cu FA persistentă și un cardioverter-defibrilator implantat (ICD) să fie supuși unei cardioversii electrice externe sau interne (descărcare ICD)?

Un alt test și un alt rezultat interesant. Pacienții cu ICD implantate anterior, care au fost îndrumați pentru cardioversia electivă a FA persistentă au fost înrolați în acest studiu clinic randomizat. În grupul de studiu, cardioversia a fost efectuată prin descărcarea maximă a ICD de energie, în timp ce în grupul de control, a fost utilizat un defibrilator extern standard, dar electrozii de defibrilare au fost plasați în poziția anterioară-posterioară. Cardioversia externă sa dovedit a fi mult mai eficientă și nu reprezintă o amenințare pentru sistemul ICD. Mai mult, cardioversia externă a fost la fel de eficientă la pacienții cu o încercare anterioară de cardioversie internă eșuată cu ICD.

Această examinare are implicații clinice directe: la pacienții cu ICD, ar trebui să se urmărească cardioversia externă cu electrozii în poziția anterior-posterioară și cardioversia internă ineficientă sub formă de ex.Descărcarea necorespunzătoare a ICD nu exclude restabilirea ritmului sinusal cu un defibrilator extern. Rolul electrozilor defibrilatori externi trebuie subliniat: în poziția față-spate, distanța dintre pachete este minimă, iar vectorul de descărcare ocolește generatorul implantat. O poziționare similară a electrozilor externi ai defibrilatorului poate fi utilă în încercările de cardioversie la pacienții cu dimensiuni transversale mari ale pieptului, pacienții obezi sau pacienții cu emfizem și după proceduri nereușite folosind o matrice standard de electrozi.